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最新急性胰腺炎管理指南(中文版)

楼主:医脉通临床指南 时间:2022-05-13 09:07:59

据报道,世界各地急性胰腺炎的发病率越来越高。尽管医护质量,影像学检查和治疗技术在不断改进,但急性胰腺炎的死亡率仍然居高不下。虽然治疗急性胰腺炎的临床实践具有实用性,但近来研究表明胰腺炎的临床处理与循证推荐在许多重要地方不一致。这强调对急性胰腺炎诊治指南创造性理解和灵活性应用的重要性。本指南的目的是对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗提供循证推荐。

急性胰腺炎分为轻度和重度急性症胰腺炎,轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病,除支持治疗外无需其他治疗。而重度急性胰腺炎则伴有危及生命的并发症。急性胰腺炎最常见的原因是胆石症和饮酒[1]。据全世界各地报道,急性胰腺炎的发病率日渐增加,尽管医护质量、影像学检查和治疗技术不断改进,但急性胰腺炎的病死率仍持续增高。

通过对急性胰腺炎管理临床实践指南的系统性回顾了解到,仅在2004-2008年间,就有14本指南出版发行[2]。虽然这些指南在急性胰腺炎的诊治方面有很多地方重复,但是对于轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异,同时新的影像模式和无创治疗的实用性也在改变着临床实践工作。尽管指南具有实用性,但近来的研究审定表明,在临床上对急性胰腺炎的处理在许多重要方面,最终还是没有遵循循证推荐的要求[3-9]。需要强调的是对急性胰腺炎的推荐指南创新性理解和应用的重要性,同时也强调了定期审查医院内的临床实践以确保依从性。

本指南的目的是为轻度和重度急性胰腺炎的处理,以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的处理提供循证推荐。

方法学

本指南是在多伦多大学成人教学医院普外科最佳实践组的赞助下编写的。普外最佳实践组倡导以质量为本,旨在为成人教学医院所有普外科病人提供标准化的循证医疗。这个工作组是由普外医生、重度监护医生和消化科医生组成,他们领引本指南的编写工作。工作组为本指南设立研究问题、分析框架和临床相关的结果。本指南建议涉及到出现疑似急性胰腺炎新的临床表现的病人如何处理。最主要的结果是与急性胰腺炎相关的并发症,感染和非感染率、病死率、住院日和再入院率。关键术语的定义是根据2012年亚特兰大急性胰腺炎的分类[10](框1)。

起初,我们明确划定回顾分析的范围是与急性胰腺炎处理相关的临床实践指南,然后用医学主题词“胰腺炎”和“临床实践指南”在Medline上搜索2002年到2014年间发表的指南。搜索到2008年到2014年间发表了14个指南,2010年的一个系统性综述,这个综述概括了最近有关急性胰腺炎的指南[2]

另外,我们同时用“胰腺炎”、“急性坏死性胰腺炎”、“酒精性胰腺炎”和“实践指南”作为医学主题词在Medline上电子搜索,更新系统性回顾的资料。搜索的结果局限于2007年1月至2014年1月发表的英文文献,并从他们的参考文献中[11](止于2014年1月)审阅了更新的急性胰腺炎诊治的论文。

工作组根据证据和共识制定了指南建议,然后又将指南建议分发给多伦多大学所有的普外科医师、胃肠道医师和重度监护医师进行反馈。

指南推荐

表1 指南推荐和分级汇总。


1.急性胰腺炎的诊断

1.1脂肪酶检查:所有疑似急性胰腺炎的病人应该做血脂肪酶检查,如果血脂肪酶是正常值上限的3倍,则应做出急性胰腺炎的诊断。

1.2超声检查:所有的病人应该做B超检查以评估胆道的基本情况,特别是判断患者是否有胆囊结石和(或)胆总管结石(CBD)。

1.3磁共振胰胆管造影(MRCP):只有当病人转氨酶增高,而超声检查胆总管结石显示不清或超声检查正常时才推荐磁共振胰胆管造影检查。

1.4出现下列情况时,选择性做计算机断层扫描(CT)检查:1)患者出现持续性腹痛,鉴别诊断需排除急性胰腺炎时,2)病人出现疑似急性胰腺炎的局部并发症(例如,腹膜炎、休克体征和有提示性的超声结论)。CT检查对于判断局部并发症大多于症状发作后的48-72小时有用,而不是入院时检查。如果没有禁忌症(如肾功能不全),一旦病人液体复苏后或血容量恢复后,就应该做增强CT扫描,用来判断是否有胰腺坏死。


2.严重性评估

2.1C-反应蛋白水平(CRP)。CRP基线水平或在第一个72小时内≥14286nmol/l(150mg/dl),就提示重度急性胰腺炎,并且提示临床预后差。因此,患者入院时和入院后前72小时内应每天检测CRP。

2.2急性生理和慢性健康评分II(APACHEII)。APACHEII应在患者入院时和入院后72小时内每天检测一次。如果APACHEII评分≥8分,则提示重度急性胰腺炎,并且提示临床预后差。

2.3如果患者经过充分的液体复苏后,器官功能衰竭持续超过48小时,则应诊断重度急性胰腺炎。


3.支持治疗

3.1支持治疗包括静脉输注等张液复苏(例如,乳酸林格溶液),控制和减轻疼痛。支持治疗是轻度急性胰腺炎的主要治疗措施。 

3.2出现下列情况之一时,患者应该转移到监护单元:

1)重度急性胰腺炎:APACHEII评分≥8分,CRP高于14286nmol/l(150mg/dl),充分液体复苏后器官功能障碍大于48小时。

2)出现如下器官功能障碍的依据:

呼吸:氧合指数(PaO2/FiO2)≤300,或呼吸频率大于20次/分;

心血管:低血压(尽管液体复苏后,仍然收缩压低于90mmHg,或收缩压下降40mmHg),需要应用血管活性药物,或pH<7.3;

肾功能:血肌酐超过7天升高1.5倍,或血肌酐超过48h升高≥26.5μmol,尿量<0.5mL/kg/h≥6h。

3)需要积极、持续的液体复苏。液体复苏的依据:红细胞浓缩(HB>160g/l),红细胞压积(HCT)>0.500。

具有上述条件一个或一个以上者,合并体重指数(BMI)>30(亚裔人>25),就应该转入到监护单元治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。


4.营养

4.1轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食,如果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经口进食,则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。

4.2重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院后的48小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管,不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。


5.预防性抗生素

5.1轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素。


6.急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理

6.1出现下列情况应,当考虑复查CT:出现新的(或未解决的)原因不明的感染情况(例如白细胞增多、发热);新出现不能耐受经口进食或肠内营养;血液动力学发生变化;或有出血征象。

6.2广泛坏死性急性胰腺炎病人,经过恰当的初始治疗后,在临床上仍然没有改善的征象,或者又出现了其他的并发症,那么应该咨询内镜、介入放射、外科和重度医学对处理重度急性胰腺炎有经验的专家。

6.3对于急性胰周积液患者,如果没有放射方面的依据,也没有临床疑似脓毒症的征象,暂且临床观察,不必进行影像引导下的穿刺引流(FNA),以免导致无菌性积液出现感染的风险。

6.4对于急性胰腺坏死积聚和包裹性胰腺坏死的患者,如果有放射方面的依据,或有临床疑似感染坏死的征象,那么就应进行影像引导下的FNA,抽取积液做培养,以区分是感染坏死还是无菌积液。

6.5FNA培养阴性,并且临床上影像检查无变化的无菌积液,采用非手术治疗,并无需应用抗生素。除非患者病情不稳定,伴有无资料鉴定的疑似脓毒症,那就经验性应用广谱抗生素,同时进行恰当的检查(如细菌培养、真菌培养和CT检查)。

6.6只有患者通过引流液明确为感染坏死,或在CT扫描发现胰腺积聚物中见到气体,才应用抗生素。抗菌治疗应根据引流液的培养和药敏试验而制定,以最后的培养结果为准。然而,抗生素的经验性治疗是针对胰腺坏死组织中最常见的病原体感染(例如大肠埃希杆菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌和粪球菌和其它革兰氏阳性菌,如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌)。

6.7急性胰腺炎坏死物积聚或包裹性胰腺坏死的患者,引流物证实有感染,应采用进阶式治疗方案,先用抗生素和影像引导下引流治疗,然后,必要时外科手术治疗。外科会诊应尽早,但外科手术应尽可能推迟到病程的后期。一线方法首选微创影像引导下引流或内窥镜引流,必要时进行多级引流,如果无创方法失败,则考虑外科手术,但外科手术应延迟到能够明确判断出现了胰腺坏死组织才进行。

6.8无症状的胰腺假性囊肿采用非手术治疗。外科手术的指征是出现了如下症状:感染、通过连续影像发现囊肿体积增大。手术应该在有条件的医学中心实施。


7.急性胆源性胰腺炎的治疗

7.1对于胆源性急性胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者,内镜逆胰胆管造影检查(ERCP)应尽早做(24-48小时内)。对于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者,且病情不稳定,如果ERCP不是安全、易行的话,则经皮肝胆囊留置引流管引流。

7.2轻度急性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术,而重度急性胰腺炎患者则应该待临床问题缓解后再延迟行胆囊切除术。

7.3如果急性胆源性胰腺炎患者出现了胆囊切除术禁忌症,那么ERCP和奥迪氏括约肌切开术就应在出院前实施。 

证据总结

急性胰腺炎的诊断

血清脂肪酶对诊断急性胰腺炎有较高的敏感性,与血清淀粉酶相比,它升高出现早且持续时间长[12,13]。一项研究显示,急性胰腺炎症状发作的第0-1天,脂肪酶的敏感性与淀粉酶的敏感性相比为100%与95%[13],到2-3天,脂肪酶的敏感性下降至85%,特异性为82%,淀粉酶特异性为68%。因此,血清脂肪酶对于进院较迟的病人特别有用。血清脂肪酶对于诊断酒精性胰腺炎比淀粉酶敏感性高[12]。此外,在急性腹痛的病人中,同时检测血清脂肪酶和淀粉酶可略微提高急腹症病人中急性胰腺炎的诊断率[13]

胆管结石和饮酒过量是急性胰腺炎的主要原因,占70-80%[14]。由于两者治疗不同,故区分两者的病因更为重要。由于廉价、实用和没有辐射性,右上腹部的超声检查对疑似急性胆源性胰腺炎是主要检查方法[15]。急性胰腺炎时常引起麻痹性肠梗阻,尽管在肠梗阻的情况下,超声检查的敏感性稍有降低,但超声检查,对诊断胆囊结石具有95%以上的敏感性和特异性[16-19]。超声检查也能识别胆囊壁增厚、水肿,胆囊泥沙沉积,胆囊外周积液和超声莫菲征(与急性胆囊相一致的超声莫菲氏征)。当出现这些征象时,超声检查对诊断急性胆囊炎的阳性预测值高于90%[20],且无需其他检查。

磁共振胰胆管造影(MRCP)在鉴别胆总管结石和描绘胰腺与胆道的解剖结构方面有用。一个包含有67项研究结果的系统综述表明,MRCP对诊断胆管阻塞的敏感性和特异性分别是95%和97%,用于判断胆管结石的敏感性稍低一些是92%[21]。然而,与超声的实用性相比,ERCP的费用过高,限止了它在诊断胆囊结石,特别是胆囊炎方面的应用[22]

对于严重的疾病,CT在区分急性间质性胰腺炎与急性坏死性胰腺炎以及排除局限性并发症方面是有用的。但是,在急性胰腺炎中,这些较典型的特点要在症状出现后3-4天才会出现,这就使得CT在入院时应用受到了限制,除非需要缩小鉴别诊断的范围[23,24]


严重性评估

入院48小时后,血清CRP在14286mmol/L(150mg/dl)以上者,能帮助区分重度和轻度急性胰腺炎。在48小时时,CRP在14286mmol/L(150mg/dl)以上对于诊断重度急性胰腺炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80%,76%,67%和86%[25]。发病后72小时内,如果CRP超过17143mmol/L(180mg/dl),则诊断为胰腺坏死的敏感性和特异性都超过80%。CRP的峰值出现于发病后36-72小时,所以,CRP试验在入院时对评估病情是没有帮助的[26,27]。CRP持续升高与急性胰腺炎的严重性相关。CRP价廉,且容易操作[28-30]

据多个报道表明,入院时的高APACHEII评分与第一个72小时病死率相关(APACHEII评分<8分,则病死率<4%,APACHEII评分≥8分,则病死率达11%-18%)[31-37]。用APACHEII评分的优点是这些信息在第一个24小时内容易获得,并且以后每天都可采用。总的来说,APACHEII评分在第一个48小时内越高,预测发生重度急性胰腺炎的概率就越大。因此,在第一个48小时内,APACHEII评分越低,预测为轻度急性胰腺炎的可能性就越大。但是APACHEII评分对疾病严重程度的分层也有一定的局限性。例如,研究发现,它对区别间质性和坏死性急性胰腺炎能力有限[36,38,39],这二者的预后不同。在24小时,这种评分在实用方面也有局限性,近来报告,24小时内的APACHEII评分对重度急性胰腺炎的阳性预测值只有43%,阴性预测值为86%[40]。即使存在一定的局限性,但一个纳入49个病人的研究结果发现,在预测病死率方面,像APACHEII这种通用的疾病严重性的评分系统就优于特别病种的评分系统[41],例如,在收集110个研究的荟萃分析中发现,Ranson评分对疾病严重性的预测值就差[42]

在某些情况下,基于器官衰竭为标准的评分——改良的多器官功能不全评分[43](由Bank和同事[44]在亚特兰大急性胰腺炎分类改正版中提出)被用于预测急性胰腺炎的严重程度。如果患者出现持续器官衰竭超过48小时(即使给予充分的液体复苏后),就可以下重度胰腺炎的诊断。

Johnson和Abu-Hilal[45]在一项研究中通过174例病人因急性胰腺炎出现了早期(一周内)器官衰竭分析,验证了短暂性器官衰竭(48小时内缓解)和持续性器官衰竭(持续时间>48小时)的病死率。在短暂器官衰竭组(71例)中病死率为1%,有29%的病人出现了局部并发症,在持续性器官衰竭组(103例)病死率是35%,有77%的病人出现了局部并发症。在一项纳入759个急性胰腺炎的病人的研究中[46],出现全身炎性反应综合征(SIRS)持续时间超过48小时的病人,多器官功能不全(由平均的Marshall评分确定)的发病率明显高于短暂的SIRS病人(持续时间<48小时),持续的SIRS病人死亡率也高于短暂的SIRS病人,二者比为4例(25.4%)对3例(8%),p<0.001。 

近来陈苏梅(中国上海)在一项纳入12个临床研究的荟萃分析中,验证了肥胖对急性胰腺炎严重程度的影响。陈苏梅表明,肥胖病人与非肥胖病人相比,肥胖人患急性重度胰腺炎的风险明显增高(RR2.20,95%CI1.82-2.66),局部并发症(RR2.68,95%CI2.09-3.43)、全身并发症(RR2.14,95%,CI1.42-3.21)和住院病死率(RR2.59,95%,CI1.66-4.03)也明显增高。由于这种高风险存在,,应给予特别关注[47]


支持治疗

动物研究表明,积极的补液可以支持胰腺微循环和预防胰腺坏死[48]。对于急性胰腺炎病人,还没有高质量试验验证积极输液的效果,对这些病人采用液体复苏的方法仍然是一个研究中的课题[49]。但是,有报道显示血液浓缩的病人预后结果差,病死率和坏死发生率高。在一项观察研究中发现,在所有观察的病人中,输液量不足的病人,在24小时检测红细胞压积都表现出升高,这些人也大多出现坏死性急性胰腺炎[50]。近来一项随机对比试验(RCT)[51],在急性胰腺炎患者中,用生理盐水和林格乳酸溶液对比,在这个RCT中(40例病人)发现用林格乳酸容液复苏24小时后,SIRS的发生率下降了84%(P=0.035),CRP从9905nmol/L(104mg/dl)下降到5143mmol/L(54mg/dl),因此表明乳酸林格氏液优于生理盐水(P=0.02)。

疼痛控制是急性胰腺炎病人支持治疗措施中的重要部分。因此,在病人没有特别禁忌症的情况下,推荐多模式的镇痛方案。包括麻醉药品,非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚[52,53]

目前没有研究针对急性胰腺炎患者采取不同的管理模式产生不同的影响和结果进行评价。但是一篇对26个观察研究进行分析的系统综述发现,由封闭式ICU的重症医生负责或采用重症医生的管理模式的危重病人,比非重症医生管理的相似病人在ICU的时间短,并且病死率低[54]


营养

急性胰腺炎的根本机制是水解蛋白酶的过早活化导致了胰腺的自身消化。在以前,传统认为,肠道休息可以抑制胰腺自身消化过程中的炎症反应[55]。但是,近来一系列RCT充分表明,急性胰腺炎患者早期经口/或肠道饮食,不会导致相关的副作用,并可能大幅度减少疼痛,减少阿片类药物的应用,并降低对食物的不耐受性[56-58]。另外,Eckerwall及其同事[59]证实,对于轻度的急性胰腺炎,在入院时就经口饮食与禁食禁水相比,能显著降低住院日,能从6天降到4天(P=0.047)[59]。只有在入院后48小时内就开始肠内营养才能得到早期饮食的主要获益[60]。目前有一个推荐(根据2010年收集32个RCT的荟萃分析)也是认为如果患者能耐受,在入院时或在24小时内就给与口服饮食[60,61]。最后,仅有一个低脂饮食和清汤相比的临床试验表明,对于轻度急性胰腺炎患者在入院时就给低脂饮食和清汤相比,低脂饮食显示优于清汤,这是因为从低脂饮食中摄取了一定的热卡,并没有引起副作用[57,58],因此,没有证据推测低脂饮食就优于普食。

2010年一份收集8个RCT,包括348个病人的Cochrane荟萃分析,对急性胰腺炎病人进行肠内营养与全肠外营养进行比较,结果显示,肠道营养组病死率(RR0.80,95%CI0.28-0.91),多器官衰竭(RR0.55,95%CI0.37-0.81),全身感染(RR0.39,95%CI0.23-0.65),手术干预(RR0.44,95%CI0.29-0.67),局部脓毒性并发症(RR0.74,95%CI0.40-1.35)和其它的局部并发症(RR0.70,95%CI0.43-1.13)都降低了[62]。肠内营养与全肠外营养进行比较,平均住院日降低了2.37天(95%CI7.18-2.24)。另外,在一组重度急性胰腺炎的饮食亚组分析中,肠道营养对全肠外营养病死率的RR(相对风险)为0.18(95%CI0.06-0.58),多器官衰竭的RR为0.45(95%CI0.16-1.29)。几个荟萃分析也得出了相类似的结果,即患者入院后在前48小时内就开始给予肠内营养,感染并发症、病死率和多器官功能障碍都显著降低[61,63,64]。 

一项包含4个前瞻性研究的荟萃分析[65]对92个急性胰腺炎患者通过鼻胃管与鼻空肠管喂肠内营养相比较,发现两者的饮食耐受性没有变化(RR1.09,95%CI0.4-2.95,P=0.84),病死率也没有变化(RR0.7,95%CI0.37-1.62,P=0.5)。一个近期的荟萃分析[66](中国学者,收集3个RCT,纳入157例病人)发现鼻胃管与鼻空肠管对比,两组的病死率(RR0.69,95%CI0.37-1.29,P=0.25)、呼吸道误吸(RR0.94,95%CI0.32-2.70,P=0.20)、腹泻(RR1.43,95%CI0.59-3.45,P=0.43)、腹痛加重(RR0.94,95%CI0.32-2.70,P=0.90)和能量均衡(RR1.00,95%CI0.92-1.09,P=0.97)等方面均没有显著差异。由于没有高质量的RCT为依据,所以没有证据建议为了获得鼻空肠管,将延迟肠内营养,特别是在第1个48小时内开始给予肠内营养有利于降低病死率。

尽管半元素、免疫增强剂和益生菌肠内营养在治疗急性重度胰腺炎方面显示了初期作用,但荟萃分析仍然表明,目前没有足够的证据推荐使用任何营养配方[61,67,68]。益生菌在其它危重病和脓毒症病人中应用具有好的前景,但在急性胰腺炎中的应用效果如何仍然还在研究中[69-71]


预防性抗生素

2010年一个对7个RCT进行统计的荟萃分析,通过对404个CT证实为急性坏死胰腺炎的病人采用预防性抗生素与安慰剂对比,结论是二者的病死率没有统计学差异(抗生素组8.4%,对照组14.4%,P=0.07),胰腺坏死的感染率也没有降低(抗生素组19.7%,对照组24.4%,P=0.47)。应用预防抗生素的非胰腺感染(抗生素组23.7%,对照组36%,p=0.08)和总感染(抗生素组37.5%,对照组51.9%,P=0.12)都没有统计学差异。需要手术治疗和真菌感染的几率也没有统计性差异[72]

2008年的一个由7个RCT荟萃分析的结果也相类似。这个荟萃分析共纳入了467个由CT扫描已经证实为急性坏死性胰腺炎的患者,应用预防性抗生素与安慰剂或不治疗相对比,感染性胰腺坏死的发生率没有统计差异(抗生素组17.8%,对照组22.9%,RR0.81,95%CI0.54-1.22)。抗生素组与对照组相比,病死率也没有统计学降低(9.3%对15.2%,RR0.70,95%CI0.42-1.17)。随后的亚组分析表明抗生素与安慰组或不治疗组对比,感染坏死率或病死率方面都没有统计学的优势[73]

2012年发表了两篇荟萃分析,一个荟萃分析收集11个RCT,共计1429需要治疗的急性胰腺病,主要关注预防抗生素的疗效[74],另一个荟萃分析收集14个RCT,纳入了841个病人,两个荟萃分析在病死率(RR0.74,95%CI0.50-1.07)、感染性胰腺坏死发生率(RR0.78,95%CI0.60-1.02)、非胰腺感染率(RR0.70,95%CI0.46-1.06)和外科干预(RR0.93,95%CI0.72-1.20),都没有统计学降低[75]

鉴于不能证明预防性抗生素对急性胰腺炎的益处,那么预防性抗生素的副作用就必须仔细考虑。在一项前瞻、随机、对照的试验中(92例)[76],研究者证实在延长使用预防性抗生素治疗的病人中局部和全身白色念珠菌感染增加3倍(从7%到22%)。其它相类似的几个研究[77-79]的结果也是一致的。另外,抗生素滥用增加了抗生素相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生[80],增加了耐药菌的产生[81]。所有这些表明,预防抗生素的副作用超过了临床实践中所提供的任何益处。


急性胰腺炎局部并发症的诊断与治疗

近来两篇综述文章总结了针对急性胰腺炎并发症治疗的重要性。这些病人来自大型医学中心,在这里对有严重并发症病人的处理都是多学科合作的优质服务[82,83]

CT扫描提供胰腺坏死的证据,与其它局部和全身并发症高度吻合[38,84,85]。能够通过腹部CT扫描识别的局部并发症,包括胰周积液、胃肠道和胆管并发症(例如阻塞)、实质器官损害(例如脾梗死)、血管并发症(例如,假性动脉瘤,脾静脉栓塞)和胰性腹水[86-88]

已经明确穿刺液对于鉴别感染性胰周积液(APFCS)、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚、和包裹性胰腺坏死是一种准确、安全和可靠的技术[84,89-91]。但是,由于穿刺可能使本来是无菌的积液引起“穿刺相关性感染”,故在临床和放射方面缺乏疑似感染依据的情况下,不对假性胰腺囊肿、急性胰周积液、急性坏死物积聚和包裹性胰腺坏死进行穿刺抽液[92,93]

无菌坏死与感染坏死在临床上相类似,都可能出现白细胞计数增高和体温升高,因此,在临床上很难进行鉴别。穿刺抽液在感染性坏死的鉴别中是一种准确、安全和可靠的技术[84,89-91]。1995年发表的一篇回顾性观察研究[90],评价了CT引导下穿刺抽液的价值。对104名急性胰腺炎患者,根据全身中毒症状和CT扫描推测是否存在胰腺感染。从CT扫描疑似感染的51个患者中抽取58份穿刺液作细菌培养,结果58份培养阳性,49个病人经外科手术证实为感染(只有2个患者因为死亡没有被证实)。53名经CT扫描考虑无菌性急性胰腺炎患者,穿刺液培养为阴性。没有经过外科手术治疗,临床症状得到缓解,他们没有出现并发症。这些结果与其它的研究相一致[84,89-91]

无菌坏死与感染坏死相类似,都可能出现白细胞增多和体温升高,因此,二者在临床上难以鉴别。如果怀疑感染坏死,穿刺抽液能排除。大多数无菌坏死的病人对保守治疗有反应[84,89]。对于这种病人的处理,有几个回顾性报道提出了建议,首先,延迟外科坏死物清创术,有时不做手术比早期手术可降低病死率[95-101]。其次,当对无菌坏死外科清创时,常见的后果是导致感染坏死,并且需要增加另外的外科手术治疗[96,101-103]。至少有一个报道,显示这样治疗有非常高的病死率[101]。最后,一个随机对比试验,对小样本的无菌坏死的患者进行早期和晚期手术对比,结论是入院后三天内进行手术者,病死率增加[95]

只有通过穿刺抽液证实感染坏死,或者CT扫描见积聚物中显示有气体,才考虑应用抗生素,抗菌治疗应当根据穿刺液的培养结果而制定,但是,在培养结果出来之前,可考虑经验性应用抗生素,经验性治疗应覆盖大多数常见的病原体(大肠埃希菌,拟杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌以及其它的革兰氏阳性菌,如表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌)[103,104]

尽管在感染性胰腺坏死治疗方面,关于经验性抗生素的选择没有足够的证据给出明确建议,但一些研究已经着重观察各种抗生素在胰腺组织的渗透性。亚胺培南和厄他培南在胰腺组织和胰液中的渗透性好,单项小剂量的静脉用药后对常见的细菌就能达到最少抑药浓度(MIC90)[105,106]。莫西沙星也证明有相类似的结果,无论是口服或是静脉用药400mg后,即能达到MIC90[101]。有一项体外研究,从胰腺坏死物中分离出来的常见细菌——大肠埃希菌、肠杆菌、类肠球菌、脆弱拟杆菌,比较亚胺培南、厄他培南和莫西沙星对这些病原体的疗效。研究发现,三种抗菌药物在外体急性胰腺炎模型中均能覆盖,但莫西沙星对肠球菌效果更好,对厌氧菌也有好的覆盖[108]

急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死的病死率超过30%,而因胰腺感染导致脓毒症后,总的病死率上升到80%[24],[109],[110]。感染性胰腺坏死合并多器官衰竭,如果非手术治疗,则病死率高达100%[111]。在某些特殊的医学中心,合并感染性胰腺坏死的患者通过外科治疗,病死率可下降10%-30%[84,94,112]。但是上阶梯治疗方法的获益是在2010年发表的一个RCT才证实,这个试验中纳入88个病人,随机分成开放清创组和上阶梯组。上阶梯组的方法是先经过引流,如果必要,随后腹膜后微创清创术。上阶梯治疗组与开放清创组相比,新的多器官衰竭发生率低(12%比40%P=0.002),但两组的病死率没有明显差异(19%比16%,P=0.70)。上阶梯组的切口疝发生率较低(7%比24%,P=0.03),新发的糖尿病较低(16%比38%,P=0.02)[113]

Mier等进行了一个小样本的RCT,将41个暴发性急性胰腺炎分成早期清创组(入院后48-72小时)和晚期清创组(入院12天后)[95],比较两组的病死率。早期清创组列队与晚期清创组列队的病死率优势比为3.94。这个研究因为样本少没有统计意义而停止了。Wittau也报道了类似研究,且病死率有统计学意义的显著下降,早期清创组(2-3周内)与晚期外科干预组(大于29天)相比,病死率为41%比18%,P=0.026)[114]。清创的指征包括持续器官功能不全和脓毒症,或者重度急性胰腺炎需要在ICU治疗超过1个月者。

包裹性胰腺坏死(WOPN)是由于急性坏死物积聚(ANCS)或急性胰周积液(APECS)随着时间的推移,被肉芽或纤维组织形成的没有上皮粘膜的包块[44,45]。对穿刺液证实感染的包裹性胰腺坏死,如果有指征,应当延迟到第三或第四周后,能够区分胰腺组织与胰周坏死的分界后才进行外科干预[116],如果需要在第四周以前外科干预,那么先经皮引流将起一个桥梁过渡作用[115]。对于感染性WOPN的外科治疗,现有多种治疗方式,包括经皮腹膜后或内镜引流,以及开放或腹腔镜手术。微创手术方法(腹腔镜、经皮腹膜后引流、内镜引流)与开放性手术方法有同等效果[117-119]

胰腺假性囊肿是由肉芽或纤维形成的非上皮粘膜壁将胰液封闭起来形成一个囊肿(胰液既可能是发炎的胰腺直接渗漏而成,也可能是胰管断裂所致)。胰腺假性囊肿通常在急性胰腺炎发生四周后形成,内含丰富的胰腺酶,通常是无菌性,但能形成感染[44,120]。约半数的假性囊肿可自行消退[121,122]。无论是囊肿的大小还是持续时间,都是自然过程,不能预测[123,124]。临床上出现脓毒症表现或假性囊肿中出现气泡,则提示潜在的感染,应穿刺抽液作革兰氏染色,培养和药敏试验。在感染的假性囊肿中培养出来最常见的细菌是肠源性微生物,例如大肠埃希菌、拟杆菌、肠杆菌、克雷伯菌、粪肠球菌和其它的革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌[103,104]。假性囊肿外科干预的总指征是出现并发症、感染或经系列影像检查发现囊肿增大[125-128]。假性囊肿可选的治疗方法有很多种,包括经皮引流、内镜引流或外科引流(开放或腹腔镜)和创新的囊肿胃引流术(内镜或外科手术)。这些手术应该在拥有综合多学科团队的大型医学中心进行。


急性胆源性胰腺炎的管理

一项2012年发表的Cochrance荟萃分析[129],对疑似胆源性胰腺炎患者,把早期常规ERCP与早期保守治疗,后期选择性ERCP进行比较。这个荟萃分析中统计5个RCT,总病人644个,总体结论是两个方案的病死率没有统计学差异(RR0.74,95%CI0.18-3.03)。按照亚特兰大分类的局部并发症(RR0.86,95%CI0.52-1.43)和全身并发症(RR0.59,95%CI0.31-1.11)都没有统计学差异。在包含胆管炎患者分组中,采用早期常规ERCP治疗的病死率(RR0.20,95%CI0.06-0.68)、局部并发症(RR0.45,95%CI0.20-0.99)和全身并症(RR0.37,95%CI0.18-0.78)都明显降低,在包含胆管阻塞的分组中,按照作者早期研究的定义的局部并发症(RR0.54,95%CI0.32-0.91)明显降低,但按照亚特兰大分类定义的局部并发症(RR0.53,95%CI0.26-1.08)和全身并发症的(RR0.56,95%CI0.30-1.02)就没有统计学意义的降低。ERCP的并发症少有发生。

来自中国的一个RCT,纳入310个重度胆源性胰腺炎患者被分成早期ERCP组(发病72小时内)和在影像引导下经皮肝胆引流术(PTGD),ERCP与PTGD的成功率是相当的,分别为92%与96%。4个月的病死亡率(P=0.8)、局部并发症(P=0.59)和全身并发症(P=0.51)都没有统计学差异。该作者认为PTGD是安全、有效、并且无创,适合所有的重度胆源性胰腺炎的病人,尤其是病情条件差,或不能耐受ERCP的患者[130]

一个收集8个队列研究(948个病例)和1个RCT(50个病例)的系统综述显示[131],如果急性胆源胰腺炎患者住院期间没有行胆囊切除术,出院58天后因胆石症再次住院率为18%,而行胆囊切除术的患者,因胆石症的再住院率为0%(P<0.001)。另外几个回顾性研究,也支持这个结论,他们统计的结果是没有行胆囊切除术的病人,因胆石症再入院率为15%-32%[132-134]。再次症状发作的时间主要在胆囊切除术之前[133,134]。 

在一个纳入50个轻度急性胆源性胰腺炎的RCT中,分成早期手术组(入院48小时内行腹腔镜胆囊切除术)和晚期手术组(腹痛缓解与检验正常后手术),早期手术组的住院时间[平均3.5(95%CI2.7-4.3)天,均数3天],比晚期手术的住院时间[平均5.8(95%CI3.8-7.9)天,均数4天,P=0.002)]短[135]。另一个研究得出了相似的结果,它的总平均住院日从7在降到5天(P<0.001)[134]

因为一些研究[131,136]表明,急性胆源性胰腺炎患者早期胆囊切除术与晚期手术在并发症的发生率和病死率方面没有增加,所以对于重度急性坏死性胰腺炎的患者和/或需要住ICU的患者特别关注。考虑到这些病人的感染风险的增加,所以胆囊切除术至少延迟三周是明智的[137]

没有行胆囊切除术的急性胆源性胰腺炎患者,出院后胆源性胰腺炎复发率增加。有几个研究认为ERCP和括约肌切除术可降低这些风险。在一个纳入233例急性胆源胰腺炎患者的前瞻性研究中,对没有行胆囊切除术的亚组进行分析,出院30天内,胆源性胰腺炎复发率达37%。而行ERCP或行括约肌切开术的患者,胆源性胰腺炎复发率为0%.(P=0.019)[132]。Hwang[133]报道了1119例胆源性胰腺炎的回顾性分析,行ERCP或单独行括约肌切开术的胰腺炎的复发率从未干预的17%下降到8%(P<0.001),反对未行胆石手术的患者不做ERCP或括约肌切开术就直接出院回家。一个系统综述(8个队列研究和1个RCT)表明,没有按程序行胆石手术的患者出院前做了ERCP或括约肌切开术,复发性胆源性胰腺炎由24%下降到10%(P<0.001)[131]。这些资料更有力地支持这种观点,即在住院期间,由于条件的原因不能耐受胆石手术者,就应当行ERCP或括约肌切开术。

所有资料已经表明,对于轻、中度急性胆源性胰腺炎,ERCP和括约肌切开术可预防胆石症的并发症。但目前,仍然缺乏证据,对重度或复杂的胆源性胰腺炎提出明确的处理建议。


参考文献(略)


本文由南华大学附属郴州医院,郴州市第一人民医院徐自强翻译,医脉通于梦佳审核,医脉通屈胜胜排版,医脉通核发


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